Questionario

DATA VOLO (GG/MM/AAAA)

NUMERO DEL VOLO

DATI ANAGRAFICI

NOME

COGNOME

ETÀ

DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)

LUOGO DI NASCITA

NAZIONALITÀ

ACCOMPAGNATORE DI RIFERIMENTO

NOME

COGNOME

DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)

LUOGO DI NASCITA

NAZIONALITÀ

RUOLO (GENITORE, EDUCATORE, ECC.)

TELEFONO

E-MAIL

FUNZIONAMENTO

1) METODO PRINCIPALE DI ESPRESSIONE COMUNICATIVA

GESTUALE (ES. LIS) (SPECIFICARE)
VISIVO (COMUNICAZIONE AUMENTATIVA)
VERBALE
ALTRO (SPECIFICARE)

2) COME GIUDICA IL CANALE COMUNICATIVO UTILIZZATO DA PARTE DEL RAGAZZO AL FINE DI COMUNICARE I PROPRI BISOGNI?

NON RIESCE A COMUNICARE I PROPRI BISOGNI PRIMARI (ES. FAME, SETE, ANDARE IN BAGNO)

RIESCE A COMUNICARE I PROPRI BISOGNI PRIMARI SOLO IN DETERMINATI CONTESTI O CON PERSONE SPECIFICHE

RIESCE A COMUNICARE I PROPRI BISOGNI PRIMARI A PRESCINDERE DA CONTESTO E PERSONE

RIESCE A COMUNICARE I PROPRI BISOGNI PRIMARI E SPIEGARE CIÒ CHE LI ORIGINA SOLO IN DETERMINATI CONTESTI O CON PERSONE SPECIFICHE

RIESCE A COMUNICARE I PROPRI BISOGNI PRIMARI E SPIEGARE CIÒ CHE LI ORIGINA A PRESCINDERE DA CONTESTO E PERSONE

ASPETTO SENSORIALE

3) QUALE TRA LE SEGUENTI STIMOLAZIONI PROVOCA FASTIDIO?

ASPETTO COMPORTAMENTALE

IN CASO DI FRUSTRAZIONE O INSOFFERENZA, QUALE È IL COMPORTAMENTO DI AGGRESSIVITÀ PIÙ GRAVE CHE PUÒ MANIFESTARE?

AGGRESSIVITÀ DIRETTA VERSO GLI ALTRI

AGGRESSIVITÀ DIRETTA VERSO SE STESSO

DISTRUZIONE DELL’AMBIENTE

INDICHI ULTERIORI COMPORTAMENTI CHE PUÒ MANIFESTARE IN CASO DI FRUSTRAZIONE O INSOFFERENZA

5) INDICHI ULTERIORI COMPORTAMENTI CHE PUÒ MANIFESTARE IN CASO DI FRUSTRAZIONE O INSOFFERENZA

AGITAZIONE MOTORIA (ES. CORSA, FUGA, EVITAMENTO DEL COMPITO) (SPECIFICARE)
URLA
STEREOTIPIA MOTORIA (SPECIFICARE)
ECOLALIA (SPECIFICARE)
PIANTO
RITIRO (SI NASCONDE O SI ALLONTANA)
ALTRO (SPECIFICARE)

7) PENSANDO AL COMPORTAMENTO AGGRESSIVO PIÙ GRAVE CHE SI È MANIFESTATO, LE ATTIVITÀ, GLI OGGETTI O AMBIENTI SOPRA ELENCATI IN QUANTO TEMPO RIESCONO A TRANQUILLIZZARE IL RAGAZZO?

MENO DI UN MINUTO

DA 1 A 10 MINUTI

DA 10 A 30 MINUTI

DA 30 AI 60 MINUTI

PIÙ DI 60 MINUTI

9) PRESENZA DI ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI?

SE SÌ, SPECIFICARE

10) PRESENTA SELETTIVITÀ ALIMENTARE?

SE SÌ, INDICARE CIBI E BEVANDE CONSUMATE

11) INDICHI EVENTUALI RICHIESTE PARTICOLARI RISPETTO ALLA RISTORAZIONE DURANTE IL VOLO

ESPERIENZE PRECEDENTI DI VOLO

12) HA EFFETTUATO PRECEDENTEMENTE DEI VOLI?

13) QUANTI ANNI AVEVA QUANDO HA AVUTO L’ULTIMA ESPERIENZA DI VOLO?

14) SI SONO VERIFICATE DELLE COMPLICAZIONI NELLA FASE DI CONTROLLO, NELLE ATTESE O DURANTE IL VOLO?

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MUSICA	MUSICA Sì No NON SO
RUMORI FORTI	RUMORI FORTI Sì No NON SO
RUMORI IMPROVVISI	RUMORI IMPROVVISI Sì No NON SO
RUMORI PERSISTENTI	RUMORI PERSISTENTI Sì No NON SO
COLORI ACCESI	COLORI ACCESI Sì No NON SO
SUPERFICI RIFLETTENTI	SUPERFICI RIFLETTENTI Sì No NON SO
LUCE DEL SOLE	LUCE DEL SOLE Sì No NON SO
LUCE COLORATA	LUCE COLORATA Sì No NON SO
BUIO	BUIO Sì No NON SO
ELEMENTI VISIVI (IMMAGINI/VIDEO)	ELEMENTI VISIVI (IMMAGINI/VIDEO) Sì No NON SO
VIBRAZIONE	VIBRAZIONE Sì No NON SO
CALORE	CALORE Sì No NON SO
FREDDO	FREDDO Sì No NON SO
LUOGHI DOVE RESTARE DA SOLO	LUOGHI DOVE RESTARE DA SOLO Sì No NON SO
AMBIENTI GRANDI O OPEN SPACE	AMBIENTI GRANDI O OPEN SPACE Sì No NON SO
LUNGHI CORRIDOI	LUNGHI CORRIDOI Sì No NON SO
LUOGHI AFFOLLATI	LUOGHI AFFOLLATI Sì No NON SO
INTERAZIONE CON ALTRE PERSONE	INTERAZIONE CON ALTRE PERSONE Sì No NON SO
CONTATTO FISICO CON ALTRE PERSONE	CONTATTO FISICO CON ALTRE PERSONE Sì No NON SO
PORTE SCORREVOLI	PORTE SCORREVOLI Sì No NON SO

CON QUALE INTENSITÀ SI È MANIFESTATO QUESTO EPISODIO?	CON QUALE INTENSITÀ SI È MANIFESTATO QUESTO EPISODIO? MANIFESTA L’INTENZIONE DI AFFERRARE MANIFESTA L’INTENZIONE DI COLPIRE AFFERRA L’ALTRO COLPISCE SENZA LASCIARE SEGNI COLPISCE LASCIANDO SEGNI
QUANTO SONO FREQUENTI QUESTI EPISODI?	QUANTO SONO FREQUENTI QUESTI EPISODI? QUASI MAI (MENO DI UNA VOLTA AL MESE) RARAMENTE (1-2 VOLTE AL MESE) QUALCHE VOLTA (1 VOLTA ALLA SETTIMANA) SPESSO (2-3 VOLTE ALLA SETTIMANA) MOLTO SPESSO (PIÙ DI 3 VOLTE ALLA SETTIMANA)
QUALE È LA LORO DURATA MEDIA DI TALI EPISODI?	QUALE È LA LORO DURATA MEDIA DI TALI EPISODI? MENO DI UN MINUTO DA 1 A 10 MINUTI DA 10 A 30 MINUTI DA 30 AI 60 MINUTI PIÙ DI 60 MINUTI

CON QUALE INTENSITÀ SI È MANIFESTATO QUESTO EPISODIO?	CON QUALE INTENSITÀ SI È MANIFESTATO QUESTO EPISODIO? MANIFESTA L’INTENZIONE DI COLPIRSI SI AUTOSTIMOLA (ES. PIZZICOTTI, SCHIAFFI) SI PROCURA EMATOMI O ABRASIONI SI PROCURA DANNI TESSUTALI (ES. CAPELLI O TAGLI) SI PROCURA DELLE FRATTURE O DANNI FUNZIONALI
QUANTO SONO FREQUENTI QUESTI EPISODI?	QUANTO SONO FREQUENTI QUESTI EPISODI? QUASI MAI (MENO DI UNA VOLTA AL MESE) RARAMENTE (1-2 VOLTE AL MESE) QUALCHE VOLTA (1 VOLTA ALLA SETTIMANA) SPESSO (2-3 VOLTE ALLA SETTIMANA) MOLTO SPESSO (PIÙ DI 3 VOLTE ALLA SETTIMANA)
QUALE È LA LORO DURATA MEDIA DI TALI EPISODI?	QUALE È LA LORO DURATA MEDIA DI TALI EPISODI? MENO DI UN MINUTO DA 1 A 10 MINUTI DA 10 A 30 MINUTI DA 30 AI 60 MINUTI PIÙ DI 60 MINUTI

CON QUALE INTENSITÀ SI È MANIFESTATO QUESTO EPISODIO?	CON QUALE INTENSITÀ SI È MANIFESTATO QUESTO EPISODIO? MOSTRA L’INTENZIONE DI LANCIARE O ROMPERE OGGETTI DISTRUGGE LIEVEMENTE OGGETTI A PORTATA DI MANO, SENZA COMPROMETTERNE LA FUNZIONE DISTRUGGE GRAVEMENTE OGGETTI A PORTATA DI MANO SENZA, COMPROMETTENDONE LA FUNZIONE DISTRUGGE LIEVEMENTE OGGETTI FUORI DALLA PORTATA DI MANO DISTRUGGE GRAVEMENTE TUTTI O BUONA PARTE DEGLI OGGETTI PRESENTI NELL’AMBIENTE
QUANTO SONO FREQUENTI QUESTI EPISODI?	QUANTO SONO FREQUENTI QUESTI EPISODI? QUASI MAI (MENO DI UNA VOLTA AL MESE) RARAMENTE (1-2 VOLTE AL MESE) QUALCHE VOLTA (1 VOLTA ALLA SETTIMANA) SPESSO (2-3 VOLTE ALLA SETTIMANA) MOLTO SPESSO (PIÙ DI 3 VOLTE ALLA SETTIMANA)
QUALE È LA LORO DURATA MEDIA DI TALI EPISODI?	QUALE È LA LORO DURATA MEDIA DI TALI EPISODI? MENO DI UN MINUTO DA 1 A 10 MINUTI DA 10 A 30 MINUTI DA 30 AI 60 MINUTI PIÙ DI 60 MINUTI

I CAMPI CONTRASSEGNATI CON * SONO OBBLIGATORI